ام اس و توانبخشی شناختی

توانبخشی شناختی ام اس امیدوارکننده ترین رویکرد برای درمان CI مربوط به MS است، علی رغم کاستی های روش شناختی مهم. برنامه‌های CR می‌توانند شامل تکنیک‌هایی باشند که برای بهبود حوزه‌های خاصی از عملکرد شناختی مانند حافظه، توجه یا عملکردهای اجرایی طراحی شده‌اند، اما می‌توانند شامل روان‌درمانی با هدف قرار دادن نشانه‌های عاطفی، مداخلات رفتاری، و مداخلاتی با هدف قرار دادن مسائل روانی حرکتی مانند تداخل حرکتی-شناختی باشند.

طیف گسترده ای از تست های عصبی روانشناختی در ارزیابی اختلال شناختی در ام اس استفاده شده است. گروهی از کارشناسان اخیراً توصیه‌هایی [3] برای تست‌های غربالگری ارائه کرده‌اند – آزمون روش‌های رقمی نماد (SDMT) [6]، تست سرعت پردازش (PST) [7]، و آزمون شناختی سرعت کامپیوتری (CSCT) [8]، یک مقیاس خودگزارشی (پرسشنامه غربالگری عصب روانشناختی مولتیپل اسکلروزیس (MSNQ) [9] – و باتری های شناختی مختصر توصیه شده: ارزیابی شناختی بین المللی مختصر برای مولتیپل اسکلروزیس (BICAMS) [10]، باتری اعصاب و روان قابل تکرار مختصر (1BRNBy) و حداقل ارزیابی عملکرد شناختی در MS (MACFIMS) [12] در حالی که اکثر مطالعات CR از SDMT استفاده می کردند، سایر آزمون های ارزیابی از مطالعه ای به مطالعه دیگر بسیار متفاوت بودند.

2. توانبخشی شناختی در مولتیپل اسکلروزیس

2.1. توانبخشی ویژه فردی

2.1.1. حافظه

پس از یک مطالعه آزمایشی اولیه که به روش توانبخشی مبتنی بر تکنیک حافظه داستانی اصلاح شده (mSMT) اختصاص داده شد [13]، که اساساً یک برنامه بازآموزی حافظه مبتنی بر تصویر و زمینه است، Chiaravalloti و همکاران. [14] یک مطالعه محوری بر روی یک نمونه بزرگتر (86 بیمار) با یک نتیجه مثبت بر روی معیار اصلی، شیب یادگیری آزمون NP EM (تست یادگیری کلامی کالیفرنیا نسخه دوم، CVLT-II) و مثبت انجام داد. اثر بر ارزیابی عملکردی MS (FAMS)، ارزیابی HR-QoL، به عنوان یک نقطه پایانی ثانویه. این نتایج مثبت در ارزیابی از راه دور انجام شده شش ماه پس از درمان حفظ شد. دومین نقطه پایانی اولیه که حافظه هدف روزانه را ارزیابی می‌کند (RBMT) نیز در گروه تحت درمان به طور قابل‌توجهی نسبت به گروه کنترل بهبود یافته است، اما با اندازه اثر کوچک. این مطالعه اثربخشی جلسات تقویتی را نشان نداد.

با فرض اینکه آموزش شناختی متمرکز بر بهبود یادگیری جدید از طریق تکنیک‌های تقویت حافظه به وظایفی غیر از آن‌هایی که درگیر مداخله هستند منتقل نمی‌شود و با توجه به اینکه مواردی که خود تولید می‌کند بهتر از اطلاعات ارائه شده به خاطر سپرده می‌شوند، روش دیگری برای توانبخشی حافظه مورد مطالعه قرار گرفت. توسط این گروه، برنامه یادگیری خود تولید (Self-GEN) [15]. در این برنامه، درمانگر به بیماران می آموزد که مزایای استفاده از استراتژی تولید خود را در طول آموزش کشف کنند و شرکت کنندگان باید در مورد چگونگی استفاده از این استراتژی ها در سایر وظایف بحث کنند. این مطالعه شامل 35 بیمار ام اس بود و به نقاط پایانی اولیه رسید (آزمون حافظه زمینه‌ای، آزمون یادگیری عینی و حافظه، و مصاحبه مهارت‌های خود تنظیمی که خودآگاهی و استفاده از استراتژی را ارزیابی می‌کند). حافظه آینده نگر (تست حافظه قصد) و HR-QoL (FAMS) نیز بهبود یافته است. با این حال، هیچ تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها برای CVLT-II، MFQ و واقعیت واقعی، که یک ارزیابی زیست‌محیطی از عملکرد عملکردی در طول یک کار مبتنی بر اینترنت است، مشاهده نشد. بنابراین، این فرضیه که این تکنیک توانبخشی می تواند به سایر کارکردهای شناختی به ویژه کارکردهای اجرایی منتقل شود، تأیید نشد.

در یک مطالعه آزمایشی اخیر، استراتژی Self-GEN با دو استراتژی دیگر توانبخشی حافظه و یادگیری، یادگیری فضایی (SL) و تمرین بازیابی (RP)، در برنامه آموزش مبتنی بر استراتژی برای تقویت حافظه (STEM) مرتبط بود [16]. ]. این مطالعه مقدماتی، با توان محدود (20 بیمار)، برتری قابل توجهی از برنامه STEM نسبت به مداخله کنترلی (برنامه غیر آموزشی)، در نقطه پایانی اولیه (CVLT-II) و سایر آزمون های عینی حافظه (BVMT) نشان نداد. -R)، اما روندهای دلگرم کننده و نتایج مثبتی را در HR-QoL نشان داد (FAMS و Short-Form 36 [SF-36]).

2.1.2. دامنه های متعدد

یک مطالعه یک برنامه توانبخشی انفرادی 13 هفته ای NP را در یک نمونه بزرگ از بیماران (99) بدون مداخله مقایسه کرد [17] [18]. نقطه پایانی اولیه این مطالعه، ادراک ذهنی از کمبودها با استفاده از پرسشنامه کمبودهای درک شده (PDQ) بود. بهبود بیشتر این امتیاز در گروه توانبخشی نسبت به گروه کنترل مشاهده شد. با توجه به تست‌های NP، مانند تست روش‌های رقمی نماد (SDMT)، که دومین نتیجه اولیه بود، و سایر تست‌های باتری تکرار شونده مختصر (BRB)، هیچ پیشرفت قابل‌توجهی مشاهده نشد، به جز تست آزمایشی A (TMT-A). توجه داشته باشید که مدت زمان کل مداخله در این مطالعه نیمه منفی بسیار کمتر از دو مطالعه چند دامنه ای منفرد دیگر بود (780 دقیقه در مقابل 3600 و 2250 دقیقه).

مطالعه REACTIV برای نشان دادن برتری یک برنامه CR خاص (REACTIV) نسبت به مداخله غیراختصاصی (NSI) برای ارزیابی NP، آزمایش شناختی واقعیت مجازی، و عملکرد شناختی روزانه در MS راه اندازی شد [19]. این یک RCT یک سو کور بود که این دو مداخله را در بیماران مبتلا به MS که بر اساس CI در تست‌های خاص IPS، WM و EF انتخاب شدند، مقایسه می‌کرد. هر دو برنامه شامل 50 جلسه انفرادی سه بار در هفته به مدت 17 هفته بود. مداخله خاص متناسب با کسری بیماران بود. نقطه پایانی اولیه ارزیابی NP از IPS، توجه، EF و WM بود. نقاط پایانی ثانویه شامل ارزیابی زیست محیطی توسط وظایف در یک محیط واقعیت مجازی (Urban Daily Cog®) و ارزیابی عملکرد شناختی روزانه بود. نمرات NP بیشتر به طور قابل توجهی در گروه فعال و چندین امتیاز NP، هوشیاری و توجه تقسیم شده بهبود یافت، و ارزیابی های زیست محیطی پس از CR خاص نسبت به NSI به طور قابل توجهی بهبود یافت. در نهایت، SCR عملکرد شناختی روزانه را بهبود بخشید. اکثر بهبودها 4 ماه پس از پایان مداخله حفظ شد. با این حال، HR-Qol بهبود یافته نشان داده نشد. این مطالعه علاقه به یک مداخله فردی و شدید شامل رویکرد فراشناختی را نشان داد. همچنین اولین باری بود که انتقالی را در وظایف اکولوژیکی نشان داد. با این حال، این مطالعه برای نشان دادن تأثیر بیشتر بر عملکرد شناختی ضعیف بود. این مطالعه در محیطی واقعی با توانبخشی توسط گفتار درمانگران در شهر انجام شد.

2.2. مداخلات گروهی

یک مطالعه چند مرکزی دوسوکور، توانبخشی گروهی را با یک مداخله ساختگی (غیر آموزشی) مقایسه کرد [20]. در یک نمونه نسبتاً بزرگ از بیماران که بر اساس وجود نقص شناختی انتخاب شده بودند، معیار اصلی ارزیابی EM بود که با آزمون یادآوری انتخابی (SRT) اندازه‌گیری شد و تفاوت معنی‌داری در منحنی یادگیری بین گروه تحت درمان و مشاهده شد. گروه کنترل WM نیز بهبود یافته است. با این حال، هیچ بهبودی در سایر عملکردهای مورد مطالعه (EF، IPS) مشاهده نشد. همچنین هیچ اثر مثبتی بر HR-QoL وجود نداشت.

تفسیر آخرین مطالعه به دلیل یک مداخله ترکیبی که مدیریت گروهی و CT را با استفاده از نرم افزار Lumosity ترکیب می کند، دشوار است [21]. علاوه بر این، بیماران می‌توانند بدون توجه به وجود یا عدم وجود CI وارد شوند و درصد بیمارانی که واقعاً در هنگام ورود دچار اختلال شناختی شده‌اند گزارش نشده است. به طور کلی، مطالعه منفی بود، نقطه پایانی اولیه، آزمون مشکلات روزمره-تجدیدنظر شده، یک پرسشنامه خودساخته، منفی بود، و از میان آزمون‌های NP، تنها دو مورد بهبود یافتند: CVLT و PASAT. این پیامد منفی احتمالاً می‌تواند به دلیل بهبود قابل توجهی در گروه کنترل باشد که با بازی رایانه‌ای درمان می‌شوند.

2.3. توانبخشی کامپیوتری چند دامنه

RCTهای مربوط به CR چند دامنه ای، از جمله توجه، IPS، EF، و WM، در سه دسته تنظیم توسعه یافته اند: در موسسات، در خانه با توانبخشی از راه دور (آنلاین)، و در خانه آفلاین. مدت و تعداد جلسات توانبخشی سی تی از یک مطالعه به مطالعه دیگر با جلسات 30 تا 60 دقیقه با فرکانس 2 تا 3 در هفته به مدت 4 تا 12 هفته و مجموع مدت زمان 300 تا 2160 دقیقه متفاوت بود.

نرم افزارهای مختلفی مورد استفاده قرار گرفت که رایج ترین آنها RehaCom® بود. تا سال 2021، هشت مطالعه با این نرم افزار منتشر شده است و چهار RCT کور برای این بررسی انتخاب شدند [22][23][24][25]. چندین مطالعه به سایر برنامه های CT در MS نگاه کرده اند.

CR: توانبخشی شناختی؛ حداقل: دقیقه LTFU: نتایج مثبت در پیگیری طولانی مدت. ND: انجام نشده است. امثال: ماه; EM: حافظه اپیزودیک؛ IPS: سرعت پردازش اطلاعات. *: آزمون در هر دو گروه بهبود یافته است. ** تفاوتی بین گروه ها وجود ندارد. برنامه های توانبخشی: ATP: برنامه آموزشی پردازش توجه. DKBT: Dr. Kawashima’s Brain Training® (نینتندو)؛ PS: علم پوزیتی; SPT: آموزش سرعت پردازش. نتایج: BRB: باتری قابل تکرار مختصر. BVMT-R: آزمون مختصر حافظه دیداری-فضایی — تجدید نظر شده. CVLT-II: آزمون یادگیری کلامی کالیفرنیا – ویرایش دوم. EQ-5D: پرسشنامه پنج بعدی EuroQoL. FAMS: ارزیابی عملکردی مولتیپل اسکلروزیس. GVLT: آزمون یادگیری زبان یونانی. LNS: ترتیب نامه-اعداد. MSQoL54: پرسشنامه کیفیت زندگی MS; PASAT: تست افزودن سریال شنوایی با سرعت. SDMT: آزمون روشهای رقمی نمادین. SPART: آزمون فراخوان فضایی (10-36)؛ SRT: تست یادآوری انتخابی. ST: تست استروپ. TIADL: تست فعالیت های ابزاری زمان بندی شده زندگی روزانه. TMT: تست ساخت مسیر. WAIS: مقیاس هوش بزرگسالان وکسلر. WCST: تست مرتب‌سازی کارت ویسکانسین. WLG: تولید فهرست کلمات. پیامدهای زیرخط‌دار، پیامدهای اولیه هستند.

3. نتیجه گیری

در مجموع، مطالعات در مورد حافظه CR فردی از اثربخشی m-SMT برای بهبود یادگیری در بیماران ام اس پشتیبانی می کند. این تکنیک قادر است حافظه اپیزودیک کلامی و HR-QoL را بهبود بخشد. شواهدی مبنی بر کارایی عملکرد شناختی روزانه وجود دارد، اما شواهدی مبنی بر انتقال در سایر حوزه ها وجود ندارد. داده های بیشتری برای پشتیبانی از روش های دیگر CR فردی حافظه ضروری است.

اکثر مطالعات توانبخشی فردی تخصصی نتایج مثبت و دلگرم کننده ای به همراه داشته است، اما این نوع توانبخشی نیازمند نیروی انسانی قابل توجه و سرمایه گذاری زمانی قابل توجه توسط بیماران است.

تعداد زیادی از مطالعات در مورد CT احتمالا به دلیل سهولت این تکنیک است. امکان اجرای این سی تی در منزل و با توانبخشی از راه دور نیز بسیار امیدوار کننده است. تنوع نرم افزارهای مورد استفاده در این مطالعات، مقایسه آنها را دشوار می کند. RehaCom بیشترین استفاده را داشته است. در مجموع، این مطالعات روی RehaCom تمایل دارند اثربخشی این برنامه توانبخشی را در ام اس نشان دهند، اما چندین سوال مهم را بدون پاسخ می‌گذارند: استفاده از آن در توانبخشی از راه دور، اثربخشی آن بر زیر دامنه‌های خاص با توجه به حوزه شناختی که بیشترین تأثیر را دارد، علاقه به اضافه کردن جلسات توانبخشی فردی از جمله رویکرد فراشناختی، اثربخشی آن بر عملکرد شناختی روزانه ارزیابی شده توسط آزمون‌های اکولوژیکی، و تأثیر آن بر کیفیت زندگی در RRMS.

سایر مطالعات CT با برنامه های مختلف (APT، PS، SPT) نتایج مختلفی را نشان داد. در نتیجه نرم‌افزارهای مختلف مورد استفاده، نتیجه‌گیری کلی دشوار است، اما برخی از آنها امکان‌پذیری CR مبتنی بر خانگی [26][27][29] و توانبخشی از راه دور [30][33][34] را نشان دادند. . شواهد در مورد اثربخشی توانبخشی از راه دور هنوز محدود است، اما نتایج مطالعات بیشتر در این زمینه را تشویق می کند. توسعه روش‌های ارزیابی رایانه‌ای برای اختلالات شناختی در MS، که موضوع بررسی اخیر [35] بوده است، ممکن است به گسترش توانبخشی از راه دور کمک کند.

اگرچه نشانی از اثربخشی CR چند دامنه ای، به ویژه بر کیفیت زندگی و انتقال به حوزه های شناختی متفاوت از موارد آموزش دیده وجود ندارد، مطالعات متعددی امکان سنجی CR فردی را در تنظیمات زندگی روزمره و توانبخشی از راه دور خانگی با استفاده از CT نشان می دهد. سطح مشخصی از اثربخشی در مورد پیامدهای NP و در چندین مطالعه بر روی عملکرد شناختی روزانه ایجاد شده است.

برای اطلاعات بیشتر به وب سایت حافظه همیشه سبز مراجعه نمایید.